Diskussion um die Kieferostitis / NICO

Dass unter Kollegen das Thema „Osteolysen des Kieferknochens/NICO“ bedauerlich unsachlichen Kommentaren ausgesetzt ist, möchte ich mit der Übersetzung einer offenen Antwort von BouquotAn den Herausgeber von ORAL SURG ORAL MED ORAL PATHOL demonstrieren und  im deutschsprachigen Raum zugänglich machen. Denn die rechtfertigenden Ausführungen Bouquots sind möglicherweise lehrreicher und informativer, als seine  mit akademischer Zurückhaltung formulierten wissenschaftlichen Publikationen. 

Mehr zu „Neuralgia-Inducing Cavitational Osteonecrosis“ (NICO)

"Die erhebliche Intoleranz die Dr. Donlons erster Kommentar [1] zu unserem Artikel [2], welcher sich mit der Histopathologie von Osteomyelitis der Kieferknochen („Nerualgia –Inducing-Cavitational Osteonecrosis“, NICO) bei Patienten mit Gesichtsneuralgie, aufwies war enttäuschend. Ich bin mir bewusst, wie verführerisch es ist, fröhlich seine eigenen Vermutungen als Wissenschaft zu betrachten und die eines Kollegen dagegen als Blödsinn. In diesem Fall werden wir bezichtigt beachtlichen Blödsinn hervorzubringen, Wissenschaft von unserer Studie auszuschließen, Fakten aus Phantasie zu kreieren. Diagnostische Fähigkeiten werden uns völlig aberkannt. Diese Anschuldigungen sind außerordentlich verblüffend, da die politische Kontroverse um NICO mich zu dem unüblichen Schritt veranlasst hatte, unsere Arbeit vor der Publikation zunächst verschiedenen internationalen Experten zuzuleiten. Ich war wirklich davon überzeugt, ihre kritischsten Schwachstellen erkannt zu haben. So kann es gehen [3].

Es ist meiner Ansicht nach wichtig, dass bis heute alle NICO betreffenden Untersuchungen, unter welchem Namen auch immer, zu dem Schluss gekommen sind, dass ein Zusammenhang zu Gesichtsneuralgien bestehe. Dr. Donlon behauptet, es gebe keine Verbindung. Jedoch nennt er keine Berichte oder schlüssige Fakten, die seine These belegen. Stattdessen bemängelt er, dass wir seine dringenden pathophysiologischen Fragen nicht beantworteten und führt den anekdotenhaften Umstand an, dass er in seiner eigenen klinischen Praxis noch nie mit dem NICO-Phänomen in Berührung gekommen sei. Er äußert sich nicht zu den diagnostischen Methoden, mit welchen er NICO ausschloss. Hat er jemals dahingehend untersucht? Würde er es erkennen wenn er es sähe? Es ist sicherlich unangemessen, NICO-„Gläubige“ und die von ihnen erhobenen Daten zu verhöhnen (als Gegenstück zu wissenschaftlichen Untersuchungen), aus dem einfachen Grund weil man keine Erfahrungen mit dem Phänomen hat.

Viel von Dr. Donlons Kritik stammt entweder von einem grundlegendem Missverständnis von der Form histopathologischer und klinisch-pathologischer Berichtsstrukturen, oder von einem offensichtlichen Zwang, unsere Untersuchung als mehr als einen einfachen klinisch-pathologischer Bericht zu betrachten. Die Regeln, oder wissenschaftlichen Methoden, derartiger Berichte unterscheiden sich natürlich von denen, die bei Laborexperimenten und Fall-Kontroll Studien angewendet werden. Dennoch sind die Berichte zulässig und allgemein benutztes Medium um der wissenschaftlichen Zahnmedizin krankheitsbezogenene Informationen bereitzustellen. Ich würde soweit gehen zu behaupten, dass sie bei einer großen Zahl oraler pathologischer Wesenheiten unsere einzige Möglichkeit darstellen diese verstehen zu können. In dem vorliegenden Fall wurden die Regeln, alle Regeln, klinisch-pathologischer Berichte befolgt. Dr. Donlon wird es freuen zu hören, dass ich selbst die Fälle auswählte, zu einem Zeitpunkt, an dem ich noch zu den NICO-Skeptikern zählte. Es ist wahr, dass über einige der Fälle bereits zuvor von meinem Koautor Dr. Roberts berichtet worden war, doch handelte es sich dabei weder um eine Mehrheit, noch unterschieden sie sich von den neuen Fällen anderer Chirurgen (von denen keiner als NICO-Gläubiger im Donlon’schen Sinne begonnen hatte) oder waren bereits histopathologisch untersucht worden.

Wir haben klargemacht, dass das Ziel unseres Berichtes darin bestand, eine vorbereitende mikroskopische Beschreibung NICOs zu liefern und es von anderen Knochenpathosen abzugrenzen. Das haben wir getan. Ausdrücklich haben wir gesagt, dass wir noch nicht die pathophysiologische Natur der Beziehung von NICO und Neuralgie klären konnten. Daher haben wir faktische Aussagen deutlich von spekulativen Kommentaren abgegrenzt. Hätte Dr. Donlon in seinem Beitrag nur das gleiche getan!

Er verwendet die von uns bereitgestellten Daten von Inzidenzfällen , um zu beweisen, dass unsere mitwirkenden Chirurgen alle Fälle von Trigeminus-Neuralgie (TN) in einer Population von 25.350.000 Personen untersuchen müssten um 1300 Fälle zu erfassen. Dies ist unmöglich, da stimme ich zu, sofern dieser Fakt denn der Wahrheit entsprechen würde. Aber wir berichteten nur von 52 Fällen von Trigeminus-Neuralgie, eher 40 wenn wir nur die einbeziehen, die in der Nähe ihres Oralchirurgen leben. Die Inzidenzfalldaten waren jährlich, wohingegen die NICO-Fälle über einen 19-Jahres Zeitraum verteilt waren. Wenn wir nun einschlägige epidemologische Untersuchungen anwenden, liegt die notwendige Populationsgröße um diese 40 Fälle zu finden nur bei 52.600 Personen (über einen Zeitraum von 19 Jahren). Das liegt etwas unter der Schätzung von Dr. Donlon. Sodann ist es nicht mehr schwierig, einen derartigen Umfang unserer Patientenproben zu erreichen und es gibt keinen Grund uns der Erfindung von Daten zu beschuldigen.

Auch sollte Dr. Donlon nicht befürchten, dass die Wiederverwendung von Fällen „das Vorkommen des Befundes drastisch in die Höhe treibt“. Von Krankenhäusern gemeldete Datenserien werden nicht verwendet um Krankheitsraten zu bestimmen. Es werden ausschließlich sorgfältig konzipierte epidemiologische Untersuchungen genutzt.

Dr. Donlon verwendet eine einigermaßen seltsame Mathematik um zu beweisen, dass nur ein kleiner Teil unserer Gesichtsneuralgiepatienten in kompetenter Weise untersucht worden sind, d.h., von einem Neurologen oder Neurochirurgen und nicht von „derselben Person die 1300 Fälle dieser seltenen Krankheiten anhäufte“. Ich weiß nicht warum er das tut oder wer dieser mysteriöse Sammler von Seltenheiten sein könnte, aber wir haben deutlich geschrieben, dass 76% unserer Patienten von derartigen Spezialisten untersucht wurden und nicht 26%, wie Dr. Donlon ausrechnet.

Seine Kritik an unserer Verwendung des Begriffs „atypical facial neuralgia“ ist in sich fragwürdig, da dieser Begriff schon vor vielen Jahren in der Literatur zu Gesichtsneuralgia definiert wurde, abgesehen von Lehrbüchern. Er wird von Spezialisten auf diesem Gebiet oft und richtig verwendet, was der Umstand beweist, dass 80% unserer Patienten, die an „atypical facial neuralgia“ litten, diese Diagnose von Nervenspezialisten bekommen hatten bevor sie an uns verwiesen worden waren. Die Neuralgiadiagnosen erscheinen in diesem Licht, mit unvoreingenommenen Augen, einwandfrei.

Dr. Donlon „beweist“ fernerhin mittels einer falschen Auswertung der Daten aus „table 1“ des NICO-Artikels und mittels der aus dem Kontext gerissenen Aussage, dass die Hauptläsion, die wir beschreiben „periapikalen Granulomen […] entspricht“, dass NICO nichts weiter als eine vielgestaltige Sammlung periapikaler Granulome, Fremdkörperreaktionen und traumatischer Knochenzysten sei. Wir sind zu einer derartigen Schlussfolgerung nicht gekommen, und bisher schlug auch kein Pathologe, der NICO Proben untersucht hatte solche Diagnosen vor. Da Dr. Donlon kein Pathologe ist, erwartet niemand von ihm diagnostische Gewandtheit, aber wir haben uns sehr bemüht eine ausgewogene Gegenüberstellung klinisch-pathologischer Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen NICO und ähnlich aussehenden Knochenläsionen zu bieten. Daher mutet es etwas voreingenommen an, in der Vertretung der „Skeptiker“-Sache ausschließlich die Gemeinsamkeiten zu zitieren. Die negative Tendenz ist auch in Dr. Donlons Vermutung erkennbar, dass ein Vergleich mit anderen Knochenläsionen, in Röhrenknochen zum Beispiel, lediglich ein Versuch sei „diese neue Klassifikation zu rechtfertigen“. Derartige Vergleiche sind üblich und notwendig in klinisch-pathologischen Untersuchungen.
Ich habe bislang mehr als 1200 Kieferknochenproben von Gesichtsneuralgiepatienten untersucht, die mir von Chirurgen „in li states“ zugesandt worden waren. Aus den Untersuchungen, die „Table 1“ des NICO Artikels nennt, kamen außer denen des inzwischen pensionierten Dr. Roberts keine Proben. Die Erfahrung bestätigte meine Überzeugung, dass NICO einzigartige histopathologische Merkmale aufweist, die so gut wie immer von anderen Läsionen unterscheidbar sind.

Als Direktor des „American Board of Oral Pathology“ bewegt mich eine besondere Verpflichtung zu professionellen Standards, dennoch ist es immer nöglich, wie Dr. Donlop zu verstehen gibt, dass mir der Sachverstand fehlt um zwischen Osteomyelitis und periapikalten Granulomen zu unterscheiden. Ich bin daher gern bereit Mikroskopproben typischer NICO Läsionen an Interessenten zu senden. Angesichts der subtilen radiographischen Abbildung [4] von NICO helfe ich gerne Läsionen zu bestimmen, bei Patienten von Dr. Donlon und anderen. Wir haben es hier nicht Magie oder Mysterien zu tun!


Wir teilen Dr. Donlons Frustration über das zurzeit unzureichende Verständnis des NICO Phänomens; wir fühlen mit ihm. Aber es verleugnet nicht elementare Gegebenheiten. Mikroskopisch nachweisbare Osteomyelitis ist in Kiefern von Menschen gefunden worden, die an Gesichtsneuralgie litten. Wenn die Pathose beseitigt ist verschwinden viele Gesichtsneuralgien dauerhaft oder für einen längeren Zeitraum [5]. Diese Fakten wegzudeuten indem man den NICO-Forschern Ignoranz oder Unehrlichkeit unterstellt ist Energieverschwendung, ist zum Schaden unseres Berufsstandes und erinnert an die alte Praxis den Boten ungeliebter Nachrichten zu töten."

J.E. Bouquot, DDS, MSD
Professor and Chair Department of Oral Pathology WVU Health Sciences Center-North
Morgantown, WV 26506


REFERENCES
1. Donlon WC. Invited commentary on neuralgia-inducing cavitatioiial osteonecrosis. ORÄL SURG ORAL MED ORAL PATHOL 1 992;73:3 19-20.
2. Bouquot JE, Roberts AM, Person P, Christian J. Neuralgiainducing cavitational osteonecrosis (NICO): osteomyelitis in 224 jawbone sainpies from patients with facial neuralgia.
ORAL SURG ORAL MED ORAL PATHOL l992;73:307-19.
3. Vonnegut K Jr. Slaughterhouse-five. New York: Holt, Rinehart, & Winston, 1969.
4. l3ouquot J, Roberts A. NICO (neuralgia-inducingcavitational osteoneerosis): radiographic appearance of the “invisible“ osteomyelitis. Presented at the Annual Meeting of the American Academy of Oral Pathology, May 1992, San Francisco, CA.
5. Bouquot JE, Christian J. Long-term effects ofjawbone curettage on the pain of facial neuralgia: treatment resuits in NICO (neuralgia-inducing cavitational osteonecrosis) [Abstract].
ORAL SuRG ORAL MiED ORAL PATHOL 199 I;72:582.